Waar fibromyalgie patiënten vaak tegen aan lopen is dat een arts voor fibromyalgie bepaalde behandelingen voorschrijft, maar dit wordt dan niet vergoed door de zorgverzekeraar.
Hoe werkt het bij de zorgverzekeraar?
Basisverzekering
Iedereen in in Nederland verplicht om een basisverzekering af te sluiten bij een zorgverzekeraar. De basisverzekering is voor iedereen hetzelfde, ongeacht bij welke verzekeraar je een verzekering afsluit. De prijs is alleen niet bij elke basisverzekering hetzelfde. De zorgverzekeraars mogen in Nederland met elkaar concurreren. De verschillen die je bij een basisverzekering hebt zijn:
- Service en kwaliteit
- Keuzevrijheid
- Voorkeursbeleid
- Polissoorten
Service en kwaliteit
De service en de kwaliteit hiervan mag de zorgverzeraar zelf bepalen. Zo is de ene verzekeraar 24 uur per, 7 dagen per week te bereiken en daar krijg je ook duidelijk antwoord op je vragen. Terwijl je bij een andere verzekeraar alleen kunt bellen op bepaalde tijden en is het lastig om aan informatie te komen.
Keuzevrijheid
Zorgverzekeraars sluiten contracten met zorgaanbieders. Alle zorgaanbieders waar een contract mee is afgesloten wordt 100% vergoed. Alle zorgaanbieders waar geen contract mee is afgesloten wordt niet vergoed. Hoe hoog dan de vergoeding is, dat hangt af van welke polis je hebt.
Er zijn een paar uitzonderingen waarbij je de kosten wel goed krijgt, terwijl de zorgaanbieder niet gecontracteerd is:
- Spoedeisende zorg
- Zorg bij zwangerschap
- Zorg voor kinderen onder de 18 jaar
- Behandelingen die alleen in een niet-gecontracteerd ziekenhuis kunnen plaatsvinden
- Als je wordt doorverwezen van een gecontracteerd ziekenhuis naar een niet-gecontracteerd ziekenhuis
Voorkeursbeleid
Van elk medicijn zijn er verschillende soorten en merken verkrijgbaar. De zorgverzekeraar mag zelf de voorwaarden bepalen voor welk medicijn ze vergoeden, bijvoorbeeld ze vergoeden alleen het goedkoopste merk. Als je toch een ander merk medicijn krijgt voorgeschreven van de arts moet je het zelf betalen of er moet een grondige medische reden zijn waarom je het goedkoopste merk niet voorgeschreven mag krijgen. Bijvoorbeeld je wordt van een bestandsdeel in het goedkoopste medicijn ziek, dan kan de arts die het medicijn heeft voorgeschreven een medisch noodzakelijke brief naar de apotheek sturen. De apotheek stuurt dat weer door naar de zorgverzekeraar en die moet het dan goedkeuren. Als het wordt goedgekeurd krijg je bij die verzekeraar het juiste medicijn vergoed. Maar als je overstapt moet je dus weer uitzoeken of het medicijn vergoed wordt en is dat niet het geval moet je weer het hele traject medisch noodzakelijk volgen.
Polissoorten
Naturapolis budget: Hierbij worden alleen de zorgkosten volledig vergoed als de zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten met de zorgaanbieder. Wil je toch zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder dan moet je een gedeelte zelf betalen. Het aanbod van gecontracteerde-zorgaanbieders is bij deze polis beperkt.
Naturapolis: Hierbij worden alleen de zorgkosten volledig vergoed als de zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten met de zorgaanbieder. Wil je toch zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder dan moet je een gedeelte zelf betalen. Het aanbod van gecontracteerde-zorgaanbieders is bij deze polis is vaak groot.
Restitutiepolis: In de basisverzekering wordt elke zorgaanbieder vergoed. Je hoeft hierbij geen rekening te houden met contracten. In de aanvullende verzekering moeten er wel contracten zijn gesloten, bijvoorbeeld met een fysiotherapeut.
Combinatiepolis: Deze polis lijkt heel erg op de restitutiepolis. Je hebt een vrije zorgkeuze en kunt naar elke zorgaanbieder toe, maar dit verschilt wel per kostensoort. Welke kostensoorten er wel vergoed worden, kun je vinden in de voorwaarden van de zorgverzekeraar.
Elke jaar betaal je wel eerst de verplichte eigen riscio voordat het helemaal vergoed wordt vanuit het basispakket.
Aanvullende verzekering
Als je een ziekte/aandoening hebt dat op de lijst van chronische aandoeningen staat dan worden fysiotherapiebehandelingen vergoed vanuit de basisverzekering. Voor elke aandoening gelden weer ander voorwaarden, zo kan één van de voorwaarden zijn dat je eerste 20 behandelingen zelf moet betalen of een aanvullende verzekering daarvoor moet hebben. Fibromyalgie staat niet op de lijst van chronische aandoeningen, hierdoor worden de fysiotherapiebehandelingen niet vergoed vanuit het basispakket. Mocht je als fibromyalgie patiënt baat hebben bij fysiotherapie, dan moet je het zelf betalen of je kunt een aanvullende zorgverzekering hiervoor afsluiten.
Elke aanvullende verzekering is verschillend en heeft andere voorwaarden. De voorwaarden mogen de verzekeraars zelf bepalen. Zo moet er met de fysiotherapeut een contract zijn afgesloten met de zorgverzekeraar wil het helemaal vergoed krijgen vanuit je aanvullende verzekering.
Bepaalde hulpmiddelen worden alleen vergoed vanuit een aanvullende verzekering als je het hulpmiddel van een bepaalde leverancier neemt. Neem je het hulpmiddel van een andere leverancier dan wordt het niet vergoed.
Zo kan ik nog veel meer voorbeelden opnoemen waar je aanvullend voor kunt verzekeren, maar dan wordt het een hele waslijst.
Welke zorgverzekering kiezen?
Elk jaar wijzigen de voorwaarden van de verzekering en elk jaar kijkt de overheid weer naar de basisverzekering. Op Prinsjesdag wordt altijd bekend gemaakt wat er in de basisverzekering zit.
Zo kan het zijn dat je eerst de medicijnen of behandelingen vergoed kreeg vanuit het basispakket na betaling van het eigen risico. Maar dat de overheid, voor het jaar erop, heeft besloten het medicijn of de behandeling niet meer te vergoeden vanuit het basispakket. Omdat je het medicijn of behandeling toch nodig hebt, kun je ervoor kiezen of je het zelf gaat betalen of een aanvullende verzekering neemt.
Voorbeeld kiezen voor aanvullende verzekering:
De aandoening die je hebt, stond in 2019 op de lijst van chronische aandoeningen, maar op Prinsjesdag is er bekend gemaakt dat die aandoening van de lijst is afgehaald. Voor je aandoening ga je om de week naar de fysiotherapie, maar dit wordt vanaf 2020 niet meer vergoed vanuit het basispakket. Je kunt nu kiezen om je aanvullend te verzekeren voor fysiotherapie of het zelf te betalen.
De goedkoopste aanvullende verzekering voor 27 behandelingen fysiotherapie kost € 40,45 per maand. Dit is € 485,40 op jaarbasis.
Een behandeling bij de fysiotherapeut kost € 35,00. Als je de 27 behandelingen zelf betaald kost het je op jaarbasis € 945,00.
De besparing, als je een aanvullende verzekering afsluit voor fyisotherapie, is in dit voorbeeld € 459,60 (€ 945,00 - € 485,40)
Voorbeeld kiezen voor zelf betalen:
Je merkt aan het einde van het jaar dat je zicht slechter wordt. Je wilt in januari, het jaar daarop, een bril aanschaffen. Verder heb je geen extra vergoedingen nodig.
De goedkoopste aanvullende verzekering voor een bril met vergoeding van € 200,- kost € 21,45 per maand. Dit is op jaarbasis € 257,40.
Je hebt je ogen ook al op laten meten en vervolgens een montuur uitgekozen, zodat je weet hoeveel de bril je gaat kosten.
Totaal kost de montuur van bril € 150,00 montuur + 2 glazen € 80,00 = € 240,00.
De besparing, als je de bril zelf betaald, is in dit voorbeeld € 57,40 ((€ 257,40+ € 40,00)- € 240,00).
- Of je wel of geen aanvullende verzekering neemt hangt af van wat je nodig hebt en hoeveel het dan kost. Neem je wel een aanvullende verzekering moet je goed kijken naar de voorwaarden en hebben jouw zorgaanbieders een contract afgesloten met de zorgverzekeraar.
- Voor de basisverzekering moet je goed kijken wat voor polis je wilt, wat zijn de voorwaarden en hebben jouw zorgaanbieders een contract afgesloten met de zorgverzekeraar.